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济宁慈善肿瘤医疗基金救助审批表

发布时间:2017-11-15   点击次数:295   来源:

济宁慈善肿瘤医疗基金救助审批表(热疗放疗)

 

住院时间:

 

 

出院时间:

济慈医疗证编码:

患者姓名

  性别

年龄

   民族

 身份证号码

是否享受低保

□是 □否

是否享受医保

□是  □否

家庭住址

 

联系电话

 

所患病种

 

所在病区

 

住院号

单项医疗费用总额(元)

单项应报销医疗费用(元)

单项个人自费 (元)

患者或委托人签字确认

新农合医疗报销

城镇医保报销金

 

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